一、什么是医院感染？（人人掌握）

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。医院感染发病（例次）率≤10%，医院感染病例漏报率≤10%。

二、哪些情况属于医院感染？（医务人员掌握）

1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

2.本次感染直接与上次住院有关。

3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。

4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

6.医务人员在医院工作期间获得的感染。

三、哪些情况不属于医院感染？（医务人员掌握）

1.皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

3.新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

四、呼吸机相关性肺炎应如何诊断？（有呼吸机操作科室医务人员掌握）

呼吸机相关性肺炎（VAP）是建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎 48 h 内曾经使用人工气道进行机械通气者。

五、导管相关血流感染如何诊断？（有深静脉置管科室医务人员掌握）

血管导管相关感染（简称VCAI）是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热（>38℃）、寒战或低血压等全身感染表现。血流感染实验室微生物学检查结果: 外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

六、导尿管相关尿路感染如何诊断？（医务人员掌握）

导尿管相关性尿路感染（CAUTI）：患者留置导尿管后或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染，符合下述条件即可诊断：

1.留置导尿管后或拔除导尿管48小时内出现的尿路感染（UTI）。

2.存在CAUTI的症状之一：发热，下腹触痛，肾区叩痛，且无其他明确病因的乏力嗜睡，急性血尿。

3.经导尿管留取的标本或拔除导尿管48小时内，留取的清洁中段尿标本中有一种或多种细菌培养菌落计数≥10CFU/ml或检出真菌。

七、手术部位感染共分哪几种类型？（外科医生掌握）

手术部位分为表浅手术切口感染，深部手术切口感染和器官/腔隙感染。

八、表浅手术切口感染如何诊断？（外科医生掌握）2001版试行

手术后30天内发生，仅累及切口皮肤或皮下组织，并符合下述条件之一即可诊断：

1.切口局部红、肿、热、痛，或可见化脓性分泌物。

2.从化脓性分泌物或组织中培养出病原体。

3.具有感染的症状或者体征，由外科医师开放的切口浅层组织。

九、深部手术切口感染如何诊断？（外科医生掌握）

无植入物者手术后30天以内，有植入物者手术后1年内发生的与手术有关的感染，累及筋膜和肌层的深部软组织，并符合下述条件之一即可诊断：

1.从切口深部引流或穿刺出脓液。

2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口，有脓性分泌物或有发热、局部疼痛等感染症状和体征。

3.经直接检查、再次手术探查、病理学或影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。

十、器官/腔隙感染如何诊断？（外科医生掌握）

无植入物手术后30天内，有植入物手术后1年以内发生的累及术中解剖部位的器官或者腔隙的感染。符合下述条件之一即可诊断：

1.器官或腔隙穿刺或引流出脓液。

2.从器官或腔隙分泌物或组织中培养分离出致病菌。

3.经直接检查或再次手术或病理学或影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或感染证据。

十一、感染在医院内传播的三个环节和途径是什么？（人人掌握）

三个环节：感染源、传播途径、易感人群。

传播途径：是指病原体从感染源排出并侵入易感人群的途径。包括：（1）接触传播（2）飞沫传播（3）空气传播（4）共同媒介物传播（5）生物媒介传播。

十二、什么是医院感染暴发？（人人掌握）

医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及3例以上同种同源感染病例的现象。

十三、什么是疑似医院感染暴发？（人人掌握）

疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

十四、什么是医院感染聚集？（人人掌握）

在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。

十五、医院感染报告制度的内容有哪些？（人人掌握）

1.医院感染病例由临床主管医师按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时送病原微生物检测培养。

2.明确诊断后，由主管医师24 小时内通过医院感染实时监测系统上报“医院感染病例”，如发现有医院感染流行趋势或暴发时按照相关规定报告，确诊为传染病的医院感染病例，需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

3.对疑似医院感染的诊断，主管医师报告科主任，主管医师会同本科室医院感染管理小组一同讨论，并做进一步的分析及检查，做好讨论记录，讨论后确定的按规定进行报告，不确定的疑似病例电话上报医院感染管理科确认。尚不能认定的，须将该患者的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最终认定或否定。

4.当出现医院感染散发病例时，主管医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24 小时内填表报告医院感染管理科。凡科室内发生聚集性医院感染病例，不及时上报者，一经查出，予以处罚。漏报率≤ 10%、医院感染发病率≤ 10%。

5.对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了向本科室负责人及时报告外，还应及时向医院感染管理科进行报告，共同查找感染原因，避免发生医院感染的暴发或流行。

6.出现暴发趋势时，参照《医院感染暴发报告及处置制度》执行。

7.医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急处理条例》进行报告及处理。

十六、医院感染暴发报告制度内容有哪些？（人人掌握）

1.科室医护人员发现疑似医院感染暴发病例立即上报科主任、护士长；经过科室医院感染管理小组初步判定为疑似医院感染暴发时；要求科主任立即向医务科、控感科上报，护士长立即上报护理部。

2.发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

①5例以上疑似医院感染暴发；②3例以上医院感染暴发；③由于医院感染暴发直接导致患者死亡；④由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

3.发生以下情形时，应当按照要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

①10例以上的医院感染暴发；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

十七、医院感染暴发流行时该如何处置？（人人掌握）

1.医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。

2.医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。

3.按照有关规定及时上报。

十八、医院感染暴发处置原则是什么？（人人掌握）

处置预案：遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则（简要回答：隔离诊治病人，立即汇报医院感染管理科，医院感染管理科现场指导及具体解决）。

1.控制并积极治疗感染源。

2.切断感染途径。

3.对易感人群实施保护措施。

4.发生特殊病原体或新发病原体的医院感染时，还应严格遵循标准预防，积极查找病原体。

5.在调查处置结束后，及时总结经验教训，制定今后的防范措施。

十九、控制医院感染最简单最经济最便捷的方法是什么？（人人掌握）

手卫生

二十、医院感染的三级管理组织架构是怎样的？（人人掌握）

医院感染管理委员会→医院感染管理科→科室感染监控小组。

二十一、科室医院感染管理小组的人员构成？（科室医务人员掌握）

科室医院感染管理小组由科主任任组长、护士长任副组长、成员包括本科院感监控医生和监控护士。科主任为本科室医院感染管理的第一负责人。

二十二、临床及医技科室医院感染管理小组应履行哪些职责？（科室小组掌握）

1.负责本科室医院感染管理各项工作，由科主任任组长，为本科室感控管理第一责任人，护士长任副组长，监控医师、护士任组员，制订医院感染管理工作计划并组织实施。

2.依据国家院感相关法律、法规及规范、指南等要求，根据医院感染管理规章制度，结合本科室医院感染防控工作特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵入性操作和多重耐药菌感染等，细化完善本科室预防和控制医院感染的制度、措施、流程、预案等，并严格落实各项制度。

3.配合医院感染管理部门进行本病区医院感染监测，按规定时限报告医院感染病例；发现（疑似）医院感染暴发或聚集性事件，及时上报，并积极协助调查，落实控制措施。每月对医院感染监测指标进行汇总、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，做好相应记录，妥善保存院感资料，并定期报送相关监测资料。

4.结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实多重耐药菌防控措施、抗菌药物管理相关规定。

5.按计划进行本科室医院感染管理知识和技能的培训和宣传，包括保洁、实习进修、规培、陪护等人员。

6.接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。

二十三、医务人员在医院感染管理中应履行怎样的职责？（人人掌握）

1.在本科室医院感染管理小组的指导下，严格执行医院感染管理各项规章制度，落实重点部位医院感染预防控制措施。

2.掌握抗感染药物临床应用原则，做到合理使用。

3.掌握医院感染诊断标准和医务人员手卫生规范。按要求进行目标性监测。

4.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告。发现有医院感染流行趋势时，及时报告科室主任、护士，并逐级上报，协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》规定报告。、

5.参与预防与控制医院感染知识与技能的培训。

6.掌握标准预防措施，正确进行各项技术操作，预防职业暴露。

7.宣传、教育、指导病人、探视者和卫生保洁人员正确运用预防医院感染的技术,预防医院感染的发生。

二十四、临床医技科主任在科室医院感染管理工作中承担的职责（科主任掌握）

1.全面负责本科室医院感染管理工作，为院感质量控制第一责任人。建立健全本科室医院感染管理小组，明确职责及任务分工，并监督指导落实院感质控、培训、监测等工作。

2.结合本科室医院感染防控工作特点，指导监控医师、护士细化完善本科室医院感染管理制度、流程、预案等，提交医院感染管理部门审核；制订年度院感管理、培训、监测等各类工作计划；并组织实施。

3.掌握本科室医院感染管理工作现状、各项监测数据及存在的问题、风险隐患等，定期组织科室院感会议，进行讨论、分析、反馈，提出改进要求与措施，并监督实施。做好相关记录。

4.对本科室院感疑难重大问题与隐患，提交医院感染管理部门协调解决。

5.对医院感染暴发（疑似）或聚集性事件组织科内调查分析，形成报告，提出控制措施；并及时报告医院感染管理等职能部门进行协调处理。

6.严格本科室抗菌药物临床应用管理工作，推进住院患者抗菌药物使用前病原学送检工作。

7.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

8.配合完成医院感染管理部门的其他工作。

二十五、临床医技护士长在科室医院感染管理工作中承担的职责（科护士长掌握）

1.配合科主任负责本科室医院感染管理工作，建立健全本科室医院感染管理小组，明确职责及任务分工；重点监督指导落实院感质控、培训、监测等与护理相关工作。

2.配合科主任结合本科室医院感染防控工作特点，指导监控医师、护士细化完善本科室医院感染管理制度、流程、预案等，提交医院感染管理部门审核；制订年度院感管理、培训、监测等各类工作计划；并组织实施。

3.掌握本科室职业防护，清洁、消毒、灭菌、隔离，医疗废物、医用织物等院感工作现状及存在的问题、风险隐患等，协助科主任定期组织科室院感会议，进行讨论、分析、反馈，提出改进要求与措施，并监督实施。做好相关记录。

4.规范标本采集与送检，配合推进本科室住院患者抗菌药物使用前病原学送检工作。

5.对本科室院感疑难重大问题与隐患，提交医院感染管理部门协调解决。

6.对医院感染暴发（疑似）或聚集性事件，协助科主任组织科内调查分析，形成报告，提出控制措施；并及时报告医院感染管理等职能部门进行协调处理。

7.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

8.配合完成医院感染管理部门的其他工作。

二十六、临床医技监控医师在科室医院感染管理工作中承担的职责（监控医师掌握）

1.在本科室科主任的领导和指导下，协助完成本科室医院感染管理的各项工作，落实医院感染管理规章制度，组织感控相关培训考核，实施医院感染各项预防控制措施。负责督促本科室医生无菌技术操作的实施和防护、手卫生、消毒隔离等的落实，做好相关记录。

2.负责本科室医院感染病例监测、资料收集及感染病例的报告工作，及时督促经治医师对已诊断明确的院感病例，24h内通过医院感染监测系统进行填报，科室医院感染病例漏报率控制10%以内。

3.发现医院感染疑似病例，督促经治医生及时进行有关项目和病原学检查，按照医院感染诊断标准，明确诊断，合理使用抗感染药物，减少细菌耐药性产生。

4.发现有医院感染（疑似）暴发或聚集性感染事件等，及时报告科主任，第一时间报告医务科和控感科，积极协助控感专职人员进行流行病学调查，采取有效措施，迅速控制感染流行。

5.组织开展本科室医院感染风险评估工作，定期分析科室医院感染监控情况，及时向科主任汇报，并针对风险隐患或存在问题督促落实防控措施，跟踪评价持续改进。

6.积极配合控感科的各项监测工作，包括抗菌药物使用、病原学送检、手术切口感染、多重耐药菌、侵入性操作（包含但不限于三管）监测及每年至少1次的现患率调查工作等，并督促科室医生落实相关感染防控措施，按时报送相关资料。

7.加强多重耐药菌的监测和管理，对多重耐药菌感染患者实施隔离治疗。

8.积极开展医院感染预防与控制的研究工作。

9.配合完成控感科安排的相关工作。

二十七、临床医技监控护士在科室医院感染管理工作中承担的职责(监控护士掌握）

1.在本科室护士长的领导和指导下，协助完成本科室医院感染管理的各项工作，落实医院感染管理规章制度，组织感控相关培训考核，实施医院感染各项预防控制措施，做好相关记录。

2.与监控医师共同组织开展本科室医院感染风险评估工作，定期分析科室护理方面院感要求落实情况，及时向护士长汇报，并针对风险隐患或存在问题督促落实防控措施，跟踪评价持续改进。

3.配合护士长监督指导分级防护、手卫生、病区及治疗室、换药室、一次性使用无菌医疗用品、消毒隔离、环境卫生、医用织物及医疗废物等感染管理制度的正确实施，及时分析反馈存在问题，持续质量改进。

4.按照医院感染管理工作具体要求，负责督促进行各项医院感染监测及微生物监测及登记工作，按时填写并上交每月一次的质量控制反馈单及控感科要求的各项监测报表。

5.加强多重耐药菌感染患者管理，对多重耐药菌感染患者隔离防控措施落实情况进行监督指导，跟踪改进。

6.加强侵入性操作（包含但不限于三管）患者管理，对感染预防与控制措施的落实情况进行监督指导，跟踪改进。

7.发现有医院感染（疑似）暴发或聚集性感染事件等，及时报告临床医师、护士长和科主任，督促医护人员准确留取各种相应标本，及时送微生物实验室检验。协助院感专职人员进行流行病学调查，落实相关控制措施。配合护士长实施对患者及家属的管理，落实探视、陪护制度。

8.积极开展医院感染预防与控制的科研工作。

9.配合完成控感科安排的相关工作。