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一、2020年城镇居民医疗保险和新农合制度并轨整合，建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度（简称城乡居民医保）。

1. 渭南市城乡居民医保统筹区指除韩城市辖区外的渭南市行政区域。

三、分级诊疗：凡在我院住院的患者，需在二级以上医院办理电子转院手续。

65周岁以上老人、孕产妇、急危重症（提供病危重通知书）、急性重大传染病、恶性肿瘤（确诊）、白血病、精神类疾病及因某一种疾病需间隔多次住院治疗（如恶性肿瘤放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等）可免转诊，患者需提供相关资料进行免转诊申请。

四、渭南市城乡居民医保住院患者在三级医院的保障待遇、标准及报销所需资料

1.起付线标准及支付比例：统筹区域内三级医院起付线为1000元，统筹区外域省内及跨省起付标准:三级医疗机构为2500元，三级特等医疗机构为3000元。

符合渭南市城乡居民基本医疗保险政策范围内医疗费用，统筹区域内支付比例65%。慢性肾功能衰竭腹膜透析和血液透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排异、白血病患者，因同一病种在同一医院住院的，在一个自然年度内累计扣一次起付线。

2.参保人员未经规范转诊备案或在统筹区域内自行选择就诊的，统筹区域内定点医院支付比例下调10%（符合渭南市城乡居民基本医疗保险政策范围内医疗费用按55%报销）,统筹区外省内及跨省定点医院支付比例下调20%（符合渭南市城乡居民基本医疗保险政策范围内医疗费用按45%报销），在统筹区域内符合分级诊疗上转者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分。

3.符合国家计划生育政策规定的，参保人住院正常分娩、剖宫产所产生的政策范围内医疗费用，实行定额支付政策，正常分娩（顺产）每例定补1500元，剖宫产每例定补3000元。双胎及多胎分娩的，每增加一胎基金支付限额增加30%（以首胎定补额度为基数）。

4.政策范围内药品：执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（20223年）》,甲类药品全部纳入基金支付范畴，乙类药品个人先行支付10%,基金承担90%。国家特殊药品根据目录的限制审核报销，个人先行自付15%,剩余部分按照60予以报销。

5.诊疗项目执行【陕西省城市公立医院医疗服务项目价格（2021版）】：

1）符合渭南市城乡居民基本医疗保险政策范围内医用材料：1万元以下（含1万元）的，个人先行自付20%；1万—5万元（含5万元）的，个人先行自付30%；5万元以上的，个人先行自付35%，剩余部分按基本医保政策规定支付。

2）符合渭南市城乡居民基本医疗保险政策范围内大型医疗检查检验：500元以上（含500元）的大型医疗检查检验费用，按规定的比例先行自付后，剩余部分按基本医保政策规定支付。500---1000元（含1000元）的，个人先行自付20%；1000---3000元（含3000元）的，个人先行自付30%；3000---8000元（含8000元）的，个人先行自付40%；8000元以上的，个人先行自付45%。

6. 城乡居民医保住院补偿年度封顶线13万元/人。

7. 患者出院报销所需要资料：

① 患者身份证（儿童带户口本）；

② 出院诊断证明；

③ 住院缴费押金条；

④ 患者自愿选择项目确认书。

四、新生儿在出生当年以自然人身份进行参保登记(在户口所在地城乡居民医保经办中心登记)，新生儿出生90天内缴纳参保费用，待遇享受期为出生之日起至出生当年12月31日；新生儿出生当年未在90天内缴纳参保费用，当年内可按照其他特殊人员缴费途径缴费参保，缴费完成后，待遇享受期为出生当年缴费的次月起至12月31日；新生儿出生日期距离当年12月31日不足90天，如享受出生当年医保待遇，须在出生后90天内缴纳出生当年医疗保险费，待遇享受期为出生之日至当年12月31日；如享受出生次年医保待遇，须在出生后90天内缴纳出生次年医疗保险费，待遇享受期为次年1月1日至12月31日；未在90天内缴纳相应年度医疗保险费，不能享受对应年度的医保待遇。

新生儿出院报销所需要资料：

① 新生儿户口本原件

② 住院缴费押金条；

③ 出院诊断证明；

④ 新生儿出生医学证明原件及其复印件1份；

⑤ 患者自愿选择项目确认书。

五、住院外伤患者保障待遇

1. 渭南市城乡居民医保统筹区（除韩城市外）内，外伤患者（无第三方责任）发生的住院费用由就医医院直通报销。

2. 患者入院后3日内主管医生填写《渭南市城乡居民医保意外伤害报销申请表》，按具体内容详细填写，送医保科备案。（《渭南市城乡居民医保意外伤害报销申请表》已经放入电子病历，创建电子病历→模板→社保管理）。

申请表在电子病历社保表格中，填写须知如下：

① 按手印以上内容由患者或家属如实详细填写，无缺漏项；

② 外伤专科记录内容框由主治医生如实填写；

③ 医保办审核、就医地医保经办审核两框不填。

3.外伤报销所需资料：

① 首诊医院门诊病历

② 二级医院电子转诊单（若无比例下降10%）

③ 出院诊断证明（主治医生开具注明出入院时间门诊二楼盖章）

④ 住院病历复印件一份（护士办预约，病案室复印）

⑤ 若二次手术（如取内固定等），需提供前次手术报销相关证明。

⑥ 如驾驶机动车辆引起的意外需提供驾照、行驶证原件及复印件一份.

注：申请资料交齐后，等待保险公司调查审核，同时公示七天并接受举报三天，审核通过后持本人身份证、住院交费押金票据到医保科窗口进行报销。

六、除因病情需要外，同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用不予报销。

七、患者出院时只能提供与本次住院疾病治疗有关的药品（限口服药），一般疾病出院带药不超过3天量，重症疾病不超过7天量。

八、报销时间：正常工作日8:00-12:00,14:00-18:00。

★出院后请及时结算报销，如因未及时结算造成的不能报销等事宜后果自负！