窗体顶端

一、分级诊疗：凡在我院住院的患者，需在二级以上医院办理电子转院手续

65周岁以上老人、孕产妇、急危重症（提供病危重通知书）、急性重大传染病、恶性肿瘤（确诊）、白血病、精神类疾病及因某一种疾病需间隔多次住院治疗（如恶性肿瘤放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等）可免转诊，患者需提供相关资料进行免转诊申请。

二、渭南市职工医保住院患者在三级医院的起付线及基金支付比例：

1.起付标准：年度内第一次住院起付线550元，后续住院起付线495元，多次住院的执行第二次住院的起付线。统筹区外域省内及跨省起付标准:三级医疗机构为2500元，三级特等医疗机构为3000元。慢性肾功能衰竭腹膜透析和血液透析、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植后抗排异患者，因同一种病在同一医院住院的，一个自然年度内累计计一次起付线。

2.基金支付比例：符合渭南市职工基本医疗保险政策范围内医疗费用，统筹区域内定点医院在职人员个人自付比例14%，医疗保险基金按86% 比例支付，退休人员自付比例12%，医疗保险基金按88% 比例支付。参保人员未经规范转诊备案或在统筹区域内自行选择就诊的，统筹区域内定点医院支付比例下调10%，统筹区外省内及跨省定点医疗机构支付比例下调20%，在统筹区域内符合分级诊疗上转者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分。

三、检查、检验、诊疗：诊疗项目执行【陕西省城市公立医院医疗服务项目价格（2021版）】符合医保诊疗目录的单项检查、检验、治疗费用在150元以内全额纳入医保报销，150元以上的个人先行自付20%，剩余80%纳入基金支付范畴（医保诊疗目录外检查、检验、治疗不予报销）。

四、药品：依据【国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023版）】报销。甲类药品全部纳入基金支付范畴，乙类药品个人自付15%，基金承担85%，丙类药品全部个人自付，限制类药品按照病情与目录解释核算。国家特殊药品根据目录的限制审核报销，个人先行自付 15，剩余部分按照 83予以报销。患者出院时只能提供与本次住院疾病治疗有关的药品（限口服药），一般疾病出院带药不超过3天量，重症疾病不超过7天量。

五、特殊材料：国产耗材个人自付20%，基金承担80%

进口耗材个人自付40%，基金承担60%。

六、生育保险：

1.生育医疗费：顺产基金支付定额为：三级医院 2500 元  ；剖宫产基金支付定额为：三级医院5000 元 ，住院总费用低于基金支付定额费用的，按符合范围金额支付。因治疗不育不孕产生的医疗费用不予报销。

2.产前检查费：基金支付定额 500 元。

3.计划生育手术费：

怀孕未满四个月（含四个月）流产的基金支付定额 500 元；

怀孕四个月（不含四个月）以上流产的基金支付定额 800 元。

（备注：稽留流产符合单病种支付的按单病种结算）

七、其它：

1.床位费报销限价32元/日，超过部分个人自付。调温费、

一次性材料、特殊生物制剂等不予报销。

2.符合渭南市职工基本医疗保险政策范围内医疗费用，医保年度内基本医疗保险统筹基金最高支付 10万元，参加医保大额医疗保险的职工大额医疗互助基金最高支付30万元，累计年度封顶40万元/年。

3.住院前7日的检查、检验费纳入到报销范围内，需持门诊发票、医保住院报销结算单到就诊医院进行报销。

4.职工医保不享受城乡大病保险二次核报。

八、跨年度住院的起付金扣除标准和最高基金支付额度以出院所在年度的标准来计算。

九、医疗住院患者所需资料：职工医保卡或（医保电子凭证）、出院诊断证明、患者自愿选择项目确认书、住院缴费押金条。

（备注：符合单病种支付的按单病种结算，还需单病种结算确认书）

十、生育保险患者所需资料：1.本人社保卡(或本人医保电子凭证)及复印件；3.患者自愿选择项目确认书；4.出生医学证明复印件；5.住院交费押金票据，资料备齐后到医保科窗口进行报销。

十一、意外伤害患者：1. 需填写《渭南市城镇职工医保意外伤害报销申请表》一式三份；2. 整套病历；3. 首诊医院门/急诊病历；4.患者身份证复印件；5. 二次手术(如取内固定)，需提供前次医保报销相关证明。申请资料交齐后，等待保险公司调查审核，同时公示七天并接受举报三天，审核通过后持本人社保卡(或本人医保电子凭证)、住院交费押金票据到医保科窗口进行报销。

十二、报销时间：正常工作日8:00-12:00,14:00-18:00。