为了进一步加强医院感染预防和控制工作，提升我院医院感染管理水平，提高医疗质量，保障医疗安全，全面落实《医院感染管理办法》等法律法规，配合陕西省“医院感染管理年”行动方案，紧密围绕医院等级复审工作重点，特制定本方案。

一、指导思想

为加强医院感染预防与控制工作相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，健全完善相关技术标准，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，满足人民群众的健康服务需求。

二、工作目标

以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全医院感染防控体系，完善相关质控标准，落实各项防控措施，提高专业技术能力，提升医院感染防控水平，降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。

三、工作任务

（一）充分发挥医院感染管理组织体系领导作用，发挥院科两级组织机构能力，落实工作责任和医院感染预防和控制措施。

（二）切实提高医院感染预防与控制工作的执行力。

将医院感染管理纳入2016年医院工作规划和质量与安全管理目标。医院感染管理与医院等级复审、年度目标考核挂钩。医院感染管理科与医务科、护理部、临床检验科、药剂科、消毒供应室以及各临床科室多个部门联合共同推进医院感染管理工作，特别是加强重点部门、重点环节的各项防控措施的有效落实。

（三）全面落实医院感染防控措施。

认真开展医院感染相关法律法规的培训，并医务科共同开展传染病相关知识培训，不断更新并细化医院感染技术标准和工作规范，完善制度，有效指导医院感染预防与控制工作。根据相应的规章制度、工作规范和行业技术标准等，落实工作标准操作规程（SOP）。切实加强清洁、消毒、灭菌、隔离、医务人员手卫生以及医院感染监测等工作，强化责任意识，全面落实医院感染防控措施。

(四)加强重点部门和重点环节管理。

高度重视医院感染重点部门和重点环节的管理，根据医院感染管理有关规定，针对重点部门（重症医学科、手术室、血液透析室、消毒供应室、新生儿室、产房、内镜室、口腔科等）和重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等），严格执行各项工作制度要求，加强日常检查和督导，开展监测，规范医护人员行为，有效降低发生医院感染的风险。

（五）加强多重耐药菌医院感染预防与控制。

高度重视多重耐药菌医院感染管理，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格控制抗菌药物使用频率。

（六）进一步完善医院感染监控体系。

按要求及时上报医院感染监测数据，健全信息管理和信息发布等制度。制订详细、可行的医院感染监控计划，结合实际积极开展医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌的目标性监测，及时反馈监测信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。严格执行重大事件报告制度，对院感暴发事件必须及时上报。严禁迟报、漏报、谎报和瞒报现象的发生，一经发现必将严查严处。

（七）加强宣传，营造氛围。

通过感控学术讲座、专项培训、专题讨论、知识考核、宣传展版、海报、网络等多种形式，广泛深入开展宣传教育、普及预防控制知识，宣传感控新理念，贯彻落实法律、法规，改变不正确的行为和操作方式。做到“人人感控，人人参与”。

四、实施步骤

（一）启动阶段（2016年4月1日-4月30日）。

加强医院感染管理宣传工作，制作医院感染管理法律法规宣传展板，悬挂“预防院内感染，医院在行动”、“清洁的手，呵护健康”、“控制医院感染，你我共同参与”、“阻断院感注射传播，让注射更安全”等横幅，张贴手卫生宣传海报，利用医院电子屏幕进行宣传，营造感染防控氛围。全面启动以院感管理为主要内容的“医院感染管理年”活动。分工明确，责任到人，对重点部门、重点部位、重点环节进行拉网式医院感染管理安全隐患大排查。

（二）实施阶段

1、宣传培训：

2016年5月中旬开展一期为期一周的医院感染宣传周活动，进行医院感染及传染病信息报告管理相关知识系列培训、手卫生签名等活动，利用多种形式普及医院感染预防与控制知识，并对全院医务人员进行医院感染及传染病信息报告管理知识考核，提高医务人员医院感染防控意识。请张进社院长为手卫生代言人，广泛宣传手卫生知识。

2、排查整改：

2016年6-8月，对重点部门医院感染管理安全隐患进行督导检查，对手术室、消毒供应中心、血透室、产房、内镜室、口腔科、感染性疾病科等高风险感染部门进行规范管理，从消毒灭菌、隔离、防护到医务人员手卫生等各个环节进行质量控制检查，对存在问题提出整改措施，提出书面反馈意见，限期整改。督促检查动力科加大对净化系统的维护与保养，配备相关的监测设施，控感科跟踪检查落实情况。

2016年9-11月，对重点部位、重点环节医院感染高危因素进行督查。根据《医院感染监测规范》要求，制定重点部位、重点人群与高危因素的监测计划，落实重点部位医院感染管理预防控制措施，加强全院综合性监测和目标性监测，存在问题及时反馈和整改，持续改进工作流程。加强医院感染目标性监测，开展ICU监测、新生儿监测、手术部位感染监测、多重耐药菌监测、呼吸机相关性肺炎监测、留置导尿管相关泌尿系感染监测、深静脉插管相关血流感染监测、介入手术抗生素使用调查和医院感染患病率调查。特别是对ICU和新生儿病区进行重点监测，对存在问题专人跟踪检查和落实。加强医院感染风险管理，对医院感染的重点环节、重点人群与高危因素进行风险评估和风险管理，针对医院感染的高危因素实施干预措施，防止医院感染暴发。

（三）总结阶段（2016年12月1日- 31日）。

巩固提高：

利用PDCA管理工具对“医院感染管理年”活动进行全面总结评估。

五、工作保障

（一）提高思想认识，加强组织领导。将医院感染预防与控制纳入医疗质量管理和医院管理的整体规划中，从人力、物力和财力上给予必要支持，将医院感染防控措施落到实处。

（二）加强队伍建设，提高技术水平。加强医院感染管理专业队伍建设，积极开展人员岗位培训和继续教育，逐级分期、分批开展人员培训，保证培训效果，提高人员业务工作能力和技术水平。

（三）认真贯彻落实，务求工作实效。结合我院具体情况，制订切实可行的工作方案，认真组织实施，确保取得实效。

2016年4月6日